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膀胱がん
1.膀胱と膀胱がん

 膀胱は下腹部(骨盤内)に位置する臓器です。膀胱の機能は、尿を溜めることと、尿を排出する役割があります。腎臓で作られた尿が腎盂尿管を通って膀胱に溜められます。尿がある一定以上に溜まると尿意(尿をしたい感覚)を生じ、膀胱の筋肉が収縮することにより排尿します。
 膀胱の内側は尿路上皮(移行上皮)という粘膜で覆われており、この尿路上皮ががん化したものを膀胱がんといいます。組織学的には膀胱がんの約90%が尿路上皮がんという種類ですが、まれに扁平上皮がんや腺がんの場合もあります。

2.頻度

 毎年人口10万人あたり約16人が新たに膀胱がんと診断されており、2016年に膀胱がんと診断された数は23422人(男性17719人、女性 5703人)と報告されています。
膀胱がんの発症は、男女とも60歳代から多くなり、40歳未満は少ない傾向があります。また、男性のほうが女性よりも約4倍罹患率が高い傾向があります。

3.原因

 膀胱がんの危険因子として、喫煙、ある種の化学薬品や染料への曝露、膀胱内の慢性炎症、特定の抗がん剤や骨盤内の放射線治療歴などがあります。中でも喫煙は膀胱がんの最大の危険因子であり、喫煙者は非喫煙者に比べ膀胱がんに約2〜3倍なりやすいと報告されています。

4.症状

1)血尿

 膀胱がんの初発症状として一番多くみられる症状です。その他の血尿を伴う病気(出血性膀胱炎、尿路結石など)と異なり、痛みなどの症状がないことが多いです。また、血尿は自然に消失してしまうこともあります。血尿の原因は膀胱がんだけではありませんが、特に痛みが伴わない時は、注意が必要です。また、健康診断の結果で尿潜血(尿中に微量の血が混じっている状態)を指摘され、膀胱がんが発見されることもあります。

2)膀胱刺激症状(頻尿、排尿痛、残尿感など)

 膀胱がんの症状として、排尿時の痛みや頻尿、残尿感が出現することがあります。この症状は膀胱炎と似ていますが、抗生剤を服用してもなかなか症状が軽快しなかったり、頻回に再発する場合は注意が必要です。

3)背部痛

 初発症状になることは少ないですが、膀胱がんが広がり尿管口(尿管の膀胱への出口)を塞ぐことで、腎臓でつくられた尿が膀胱に流れず、腎臓に尿が溜まり、腎臓が腫れることがあります。これを水腎症と言いますが、この状態になると背中に張りや痛みが出現します。また、長期的に水腎症の状態が続くと、腎臓の機能が低下し、最終的に腎臓の機能が廃絶してしまいます。

5.診断

1)膀胱鏡

 尿道から膀胱内に内視鏡(ファイバースコープ)を挿入し、膀胱内を観察します。
がんの部位、大きさ、数、形態などを直接見ることが出来ます。
膀胱がんは形態によって乳頭型、結節型、平坦型に分類されます。乳頭型はイソギンチャクのような形をしており、膀胱の内側の空洞に向かって突出しています。筋層非浸潤性膀胱がんで多くみられ、膀胱がんの約70%を占めます。がんの浸潤・転移の可能性が低く、がんの顔つきがおとなしい(悪性度が低い)場合が多いです。一方で結節型は、がんの表面がきれいなカリフラワー状ではなく、こぶのように盛り上がった形態をしています。筋層浸潤性膀胱がんで多くみられ、がんの浸潤・転移の可能性が高く、がんの顔つきが悪い(悪性度が高い)場合が多いです。また、平坦型は、膀胱の表面に隆起せず、粘膜に沿って顔つきの悪い(悪性度が高い)がん細胞がばらまかれた状態になっている上皮内がん(carcinoma in situ:CIS)で多くみられます。膀胱鏡で上皮内がんは、正常な膀胱粘膜と見分けがつかないこともあるため、注意が必要です。がんの浸潤は膀胱粘膜内に留まりますが、がんの顔つきが悪い(悪性度が高い)ため浸潤・転移の可能性が高くなります。
2)尿細胞診

 尿にがん細胞が出ていないかを顕微鏡で見て判断する検査です。尿細胞診は、陰性(がん細胞なし)、偽陽性(がん細胞の可能性が否定できない)、陽性(がん細胞を認める)の3段階で評価されます。しかし、尿細胞診が陰性だからといって、必ずしも膀胱がんがないとは言い切れません。他の検査と併せて総合的に評価をします。

3)腹部超音波(エコー)検査

 
尿が溜まっている状態で膀胱内を観察します。がんが隆起しているタイプであれば超音波検査で診断できます。また、水腎症の有無も確認できます。
腹部超音波検査
4)CT検査、MRI検査、骨シンチグラフィ

 
CT検査は他の臓器への転移やリンパ節転移の診断に有用であり、MRI検査は、膀胱がんの浸潤の深さ(深達度)や周辺の臓器への膀胱がんの広がりを評価するのに有用です。骨シンチグラフィでは、骨にがんが転移しているかどうかを、放射線を発する物質(アイソトープ)を使用して調べます。
CT検査(体軸断)   MRI検査(矢状断)
5)経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)

膀胱がんの確定診断のために全身あるいは腰椎麻酔下に尿道から内視鏡(ファイバースコープ)を挿入し、膀胱内の病変を切除します。切除した組織を顕微鏡でみてがんの種類や浸潤の深さ(深達度)を診断します。筋層非浸潤性膀胱がんの場合はTURBTでがんを切除できる可能性が高く、治療と診断を兼ねた検査になります。
  経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)   膀胱がんの深達度
※泌尿器Care&Cure Uro-Lo.21(4),2016,36-9.
泌尿器Care&Cure Uro-Lo.23(2),2018,51-5.より引用
膀胱がん診断の流れ
6.病期(ステージ)

膀胱がんは、1.がんの深達度、2.リンパ節に転移がないか、3.他の臓器に転移がないかの3つの評価を行い病期を決定します。ここでは、国際的に用いられているTNM分類を簡単に解説します。

1)がんの深達度(T分類)

Tis: 上皮内がん
Ta: 浸潤無し
T1: がんが粘膜下結合組織までの浸潤
T2: がんが筋層まで浸潤している
  T2a: 筋層の半ばまでの浸潤
  T2b: 筋層の半ばを超えるもの
T3: がんが膀胱周囲脂肪組織への浸潤
  T3a: 顕微鏡的浸潤
  T3b: 肉眼的浸潤(壁外に腫瘤がある)
T4: がんが前立腺、精嚢、子宮、膣、骨盤壁、腹壁などの近接臓器にまで浸潤している
  T4a: がんが前立腺、精嚢、子宮、膣のいずれかに浸潤
  T4b: がんが骨盤壁、腹壁のいずれかに浸潤

2)リンパ節に転移がないか(N分類)

N0: リンパ節に転移はない。
N1: 小骨盤内の所属リンパ節(内腸骨、閉鎖、外腸骨、正中仙骨リンパ節)の1つに転移を認める
N2: 小骨盤内の所属リンパ節(内腸骨、閉鎖、外腸骨、正中仙骨リンパ節)の複数 に転移を認める
T2: がんが筋層まで浸潤している
N3: 総腸骨リンパ節への転移を認める

3)他の臓器に転移がないか(M分類)

M0: 他臓器に転移がない。
M1: 他臓器に転移がある。

これらの組み合わせによって、膀胱がんの病期分類がされます。
※日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会編
「腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約 2011年4月(第1版)」(金原出版)より作成
7.治療

膀胱がんの治療には、主に手術療法、放射線療法、薬物療法があります。
また、膀胱がんの病期(ステージ)によって、治療法が異なります。
膀胱がんの病期(ステージ)と治療法
※膀胱温存療法(条件を満たした場合に検討)
1)手術療法

@ステージ0a期、T期の膀胱がん(筋層非浸潤性膀胱がん)
 原則として経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)で治療を行います。診断の際のTURBTでがんを完全に切除できる場合もありますが、がんが多発している場合や再発を繰り返す場合には、TURBT後に膀胱がんの再発予防のためBCGまたは抗がん剤の膀胱内注入療法を追加することがあります。また、がんの浸潤の程度によっては、がんが残存している可能性があり、再度TURBT(2nd TUR)が必要な場合があります。
 筋層非浸潤性がんの場合でも、がんの進展や転移のリスクが高いと判断される場合には、筋層浸潤性がんに準じた治療が行われることもあります

AステージU期、V期の膀胱がん(筋層浸潤性膀胱がん)
 がんが筋層まで浸潤している場合は、がんの進展、転移のリスクが非常に高いため、膀胱を摘出する膀胱全摘除術が標準的な治療となります。併せてリンパ節切除を行い、男性では前立腺、精嚢を、女性では膣前壁と子宮を摘出するのが一般的です。近年では、手術の侵襲を低減するため、腹腔鏡下やロボット支援下に行う施設も増えてきています。男性では術後に勃起不全になる可能性が高いのですが、術式によってはそれを防ぐ方法が試み始められています。ただし、前立腺、精嚢を取ってしまうため、射精はできなくなります。膀胱を摘出した後は尿を溜めておくことが不可能となるため、何らかの尿路の変更が必要となります。これを尿路変更術と言いますが、大きく分けて3つの方法があります。
膀胱全摘術切除範囲(男女別)
尿路変更術の種類
※泌尿器Care&Cure Uro-Lo.23(3),2018,36-9.より引用
2)放射線療法

 放射線にはがん細胞を死滅する効果があるため、がんを治すため、またはがんにより生じる血尿や痛みなどの症状をコントロールするために使われます。適応となるものは、膀胱を温存する場合の他、膀胱全摘除術後に再発が疑われる場合や、転移により痛みが生じている時の緩和目的で行います。副作用は、病巣周囲の正常細胞などにも放射線の影響が及ぶため、腹部の照射では下痢や腹痛などの腹部症状、骨の照射では骨の易骨折性などの副作用が認められます。

3)薬物療法

@BCGまたは抗がん剤の膀胱内注入療法
 ステージ0is期(上皮内がん)の治療やT期の膀胱がんの再発予防が対象となります。
基本的に週に1度BCGまたは抗がん剤を生理食塩水や蒸留水に溶解してカテーテルを用いて膀胱内に注入します。注入後は約1〜2時間排尿を我慢して、膀胱内腔に薬が行き渡るようにします。副作用としては、BCG注入の際は、長期に持続する高度の膀胱炎症状、全身結核への移行、アレルギーなどがあり厳重な管理のもと行う必要があります。抗がん剤の膀胱内注入は、経静脈投与などに比べ副作用は軽度ですが、薬剤性の膀胱炎、アレルギー症状などの副作用があります。。
※BCGとは、結核菌の毒力を弱めた製剤で、結核の予防ワクチン“BCG”と同じものです。これを膀胱内にいれると膀胱の免疫反応に働いて膀胱がん細胞を破壊します。

A抗がん剤による化学療法   
 転移のある進行した膀胱がん(ステージW期)は化学療法の対象となります。治療は複数の抗がん剤を組み合わせて行い、4種類の抗がん剤(メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシンあるいはその誘導体、シスプラチン)を使用するMVAC療法や2種類の抗がん剤(ゲムシタビン+シスプラチン)を使用するGC療法があります。GC療法の方がMVAC療法と比較して抗がん剤の副作用が少ないため、現在はGC療法が主に選択されています。しかし、いずれの治療においても治療中の副作用として、吐き気、食欲不振、白血球減少、貧血、口内炎などがおきます。また、転移がない筋層浸潤性膀胱がんでも術後の再発や遠隔転移の予防のため、術前または術後に化学療法を追加することがあります。
B免疫チェックポイント阻害薬によるがん免疫療法
 人間の体には、自身の免疫が自分自身を傷つけないようその働きにブレーキをかける機能が備わっています。その機能の一つが免疫チェックポイントです。がん細胞はこの機能を利用し、免疫の働きにブレーキをかけ、免疫細胞の攻撃から逃れています。 免疫チェックポイント阻害薬は、がん細胞によるブレーキを外すことで免疫機能を活性化させ、自身の免疫によりがん細胞を攻撃することを狙った薬剤です。近年まで抗がん剤による化学療法を行った後に進行した膀胱がんに対して確立された治療法はありませんでしたが、免疫チェックポイント阻害薬は、そのような膀胱がんを対象とした臨床試験で効果を証明した薬剤です。3週間に1回薬剤を点滴投与します。がん細胞によって抑えられていた免疫機能を再び活性化させる薬剤であるため、逆に免疫が働きすぎることによりがん細胞以外の全身の臓器に副作用が出現することがあるため注意が必要です。
4)膀胱温存療法

 膀胱温存療法とは、浸潤がんの患者さんで膀胱全摘除術を望まれない場合や、体力的に手術に耐えられないような場合にTURBTで可能な限りがんを取り除いた後に放射線照射と抗がん剤による化学療法を併用することで膀胱全摘を避け、膀胱を温存する治療法です。対象としては、がんの浸潤の深さがT3a以下のがん(できればT2 以下)で大きさが3cm 以下、そして、上皮内がんや水腎症のない症例が望ましいとされています。長期的には転移や膀胱内再発、放射線の副作用で膀胱萎縮、直腸出血、皮膚のただれなどが生じることがあります。標準治療ではないため医師と十分話し合った上で治療を行う必要があります。

8.治療後の通院について

 膀胱がんは膀胱がある限り、膀胱内に何度も再発する可能性があります。経尿道的膀胱腫瘍切除術後は、定期的に外来に通院し、検査を受けて下さい。膀胱を摘出した場合には、再発や遠隔転移が出現しないかを定期的に検査を受けることに加えて、回腸導管や腸管で作られた新膀胱がきちんと機能しているか、腎機能の状態や形態の変化などのチェックも必要です。

参考文献: 新泌尿器科科学、改訂4版:九州大学教授 内藤誠二 編
膀胱癌診療ガイドライン 2019年版
 
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